ESPASTICIDAD | PARÁLISIS CEREBRAL

¿Cómo se clasifica la Espasticidad?

Según la afectación de los miembros puede ser: monoplejia (afecta sólo a un miembro), espasticidad  diplejia (afecta a ambas piernas hemiplejia (afecta al mismo hemicuerpo: brazo y pierna ipsilateral), triplejia (afecta a tres miembros) y tetraplejia (afecta a los cuatro miembros).

Si consideramos la afectación motora, puede clasificarse en: espasticidad, flacidez, atetosis y otras alteraciones motoras. 

Otros pacientes, por el contrario, presentan atetosis (movimientos continuos involuntarios de las manos), temblores, ataxia (movimientos desordenados e irregulares de las manos) y distonía (contractura muscular involuntaria y persistente, que da lugar a posturas anómalas o movimientos repetitivos de torsión de la mano y los dedos).

En líneas generales, los pacientes con estos signos clínicos, son malos candidatos para el tratamiento quirúrgico.

¿Cuál es el objetivo del tratamiento quirúrgico?

Son varios los objetivos del tratamiento quirúrgico:

• Mejorar la función.
• Disminuir la deformidad articular.
• Cambiar la posición del miembro superior favoreciendo la bimanualidad.
• Facilitar la higiene postural.
• Mejorar el aspecto físico.

¿Qué deformidades pueden presentarse en el miembro superior espástico?

Hombro: contractura en rotación interna o externa, debilidad para la abducción (separación del miembro superior respecto al tórax).

Codo: contractura en flexión.

Antebrazo: Contractura en pronación (con la palma de la mano hacia abajo).

Muñeca: Desviación palmar y cubital, con incapacidad para la extensión de la muñeca.

Dedos: Contractura del pulgar contra la palma de la mano, contractura de los dedos en flexión (posición de puño), deformidades de los dedos centrales (cuello de cisne).

¿En qué consiste el tratamiento conservador de la Espasticidad?

El tratamiento conservador de la espasticidad es complementario al quirúrgico y se debe realizar desde edades tempranas, de forma continua con apoyo de fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Dentro de las opciones de tratamiento tenemos:

• Ejercicios de estiramiento para mejorar las contracturas y la espasticidad. Está demostrado que a partir de los 3-5 años de edad, comienza la pérdida de la extensión de muñeca y a los 7-9 años la pérdida progresiva de la supinación del antebrazo (llevar la palma de la mano hacia arriba). La realización de ejercicios y fisioterapia es efectiva cuando se practica de forma precoz, continua y con la colaboración de los familiares. Asimismo, se conoce que tras el abandono de la fisioterapia y los ejercicios de estiramiento, se vuelve a la situación inicial en un periodo de 2-3 meses.
• Ejercicios para mejorar la fuerza de los miembros superiores.
• Inmovilizaciones y férulas: preferiblemente la utilización de férulas nocturnas. Dichas férulas actúan como “ejercicios de estiramiento pasivo” durante el sueño y permiten una mejor movilización durante la actividad diurna. En líneas generales, se desaconseja la utilización de férulas diurnas.
• Yesos correctores: en algunos casos, cuando las deformidades son severas.
• Toxina botulínica: está indicada en aquellos casos de espasticidad que provocan deformidades articulares. Es efectiva en contracturas en flexión de codo, pronación de antebrazo, flexión de muñeca por espasticidad y contractura del pulgar en palma. Es conocido que la toxina botulínica tiene efectos temporales, perdiendo su efectividad en un periodo aproximado de 6 meses.
• Medicación anti-espasticidad (baclofeno, etc.): actúan de forma general pero sus efectos son temporales.

¿Qué opciones de tratamiento quirúrgico disponemos en miembro superior?

Hombro:

• Liberación de contracturas: alargamiento en Z del pectoral y/o subescapular de forma abierta o artroscópica.

Codo:

• Alargamientos de bíceps y braquial anterior.
• Neurectomia hiperselectiva del nervio músculo-cutáneo.
• Zetaplastias en piel.

Antebrazo:

• Liberación del m. Pronador redondo.
• Reorientación del m. Pronador redondo (rerouting)
• Liberación de partes blandas
• Osteotomías de antebrazo

Muñeca:

• Transferencias tendinosas para mejorar la flexión palmar y/o actitud en pronación.
• Fusiones articulares en posición funcional: artrodesis de muñeca. Se realizará artrodesis de muñeca en aquellos casos en los que no exista capacidad de actuación sobre los tejidos blandos, en casos de deformidades severas y con pacientes poco colaboradores.

Pulgar:

• Liberación de estructuras retraídas: liberación de la primera comisura.
• Estabilización de la articulación metacarpo-falángica: plicatura capsular, artrodesis.
• Transferencias tendinosas para mejorar la abducción y/o extensión del pulgar.

Dedos centrales:

• Transferencias tendinosas.
• Artrodesis
• Liberaciones capsulares.

Opinión de los Autores: Espasticidad. Miembro Superior Neurológico

• El tratamiento inicial en el miembro superior espástico debe ser conservador e iniciarlo lo antes posible.
• Las férulas serán preferiblemente nocturnas actuando como “ejercicios de estiramiento pasivo”, evitando cuando sea posible la utilización de férulas posicionales diurnas.
• El tratamiento debe ser multidisciplinar: fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, rehabilitador y cirujano de mano.
• El tratamiento irá dirigido a disminuir la espasticidad, mejorar las contracturas articulares y aumentar la fuerza de los miembros superiores, favoreciendo la bimanualidad y la independencia funcional.
• Existen numerosos tratamientos quirúrgicos (liberación de partes blandas, transferencias tendinosas, tenodesis, estabilización articular mediante artrodesis y neurectomías hiperselectivas).